淄博市建档立卡贫困人口医疗保障政策明白纸（行业扶贫政策）

一、居民医保参保缴费

个人不缴费，由政府按规定予以代缴。每年度由街道（镇）、村（居）委会填写代缴人员名册，经相关部门审核盖章确认后，由同级财政部门将代缴资金划拨到医保部门。

二、居民医保应享受的待遇

（一）门诊统筹待遇

起付线50元，50元-900元门诊医疗费用报销50%，900元-4200元报销55％。4200元以上部分按照门诊慢性病政策报销。

（二）门诊慢性病待遇

居民门诊慢性病有22种，起付线500元，报销比例60％，医疗费用最高支付20万元。

（三）基本医保住院待遇

年度首次住院，医疗费用起付标准为：一级医院（镇卫生院）100元、二级医院（区县医院）300元、三级医院（市级大医院）700元。第二次住院，起付标准减半，第三次住院，取消起付线。在指定优惠就医医院（本区县人民医院）住院，取消起付线。起付标准以上至最高支付限额20万元之间符合政策规定的医疗费用，实行基本药物制度的一级医院（社区卫生服务中心、镇卫生院）报销比例为85%，其他一级医院报销比例为75%，二级医院报销比例为70%，三级医院报销比例为55%。

（四）双向转诊就医待遇

经村卫生室上转到镇卫生院住院治疗的，在镇卫生院报销比例提高2个百分点。经社区卫生服务中心（站）转诊到二级医院住院治疗的，在二级医院报销比例提高5个百分点；二级医院转诊到三级医院住院就医的，在三级医院报销比例提高2个百分点。

经三级医院诊治后，根据病情需要，转回二级转诊协议医院、镇卫生院继续住院治疗的，在转回的医院报销比例分别提高2个、5个百分点；经二级医院转回镇卫生院继续住院治疗的，在镇卫生院报销比例提高5个百分点。上下转诊起付线只计算一次。

（五）大病保险住院待遇

起付标准5000元，个人负担合规医疗费用5000元以上（含）、10万元以下的部分报销65%，10万元以上（含）、30万元以下的部分报销75%，30万元（含）以上的部分报销85%，报销额上不封顶。

（六）医疗救助待遇

经基本医保、大病保险报销后个人负担的政策范围内住院费用，不设起付线，给予不低于70%的救助，救助限额不低于1万元（具体医疗救助政策按照各区县规定执行）。

（七）“六重”医疗保障待遇

一个医疗年度内因住院、门诊慢性病发生的符合政策范围内的费用，经基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、扶贫特惠险“五重保障”报销后，个人负担比例不超过10％。“五重保障”报销后剩余个人承担的住院费用部分，超过5000元以上的部分按照70%的比例给予第六重保障进行再救助，年度累计再救助限额不超过2万元。

三、居民医保就医规定

（一）住院就医

1、市内就医，可自由选择市内任一医保定点医院，出院时，实行“一站式”结算，只需支付个人应承担的自负部分，医院打印住院费用结算明细单。

2、市外转诊就医，需在市外转诊医院办理转诊手续后，方可到市外医院就医。目前我市有20家市外转诊医院，区县人民医院均可办理市外转诊手续。

对患恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、法定传染病等重大疾病需市外转诊住院治疗以及急诊市外住院治疗的，实行备案制管理。凭医保卡、定点医院诊断证明或全国联网定点医院入院凭证（急诊的提供急诊门诊病历），可在本区县医保中心办理备案后即可转诊就医。

参保人在按规定转诊市外就医的，出院时，只需在市外医院支付个人应承担的自负部分，市外医院打印住院费用结算明细单。

（二）门诊统筹就医

实行签约医疗服务，可就近选择村卫生室和镇卫生院作为本人的签约医疗机构，就诊时个人只结算应由个人自负的部分，剩余的费用由医保中心负责结算，要向签约医疗机构索要打印的门诊统筹费用结算明细单。根据就医需要本人可随时变更签约医疗机构，变更时本人持医保卡重新与选择的签约医疗机构办理签约手续。在非签约医疗机构发生的门诊费用，不予报销。

（三）门诊慢性病就医

门诊慢性病种需经医保部门鉴定，实行签约医疗服务，可就近选择一家医院和一家镇卫生院，作为自己的签约医疗机构，就诊时个人只结算应由个人自负的部分，剩余的费用由医保中心负责结算，要向签约医疗机构索要打印的门诊慢性病费用结算明细单。根据就医需要本人可每月变更签约医疗机构，变更时持本人医保卡重新与选择的签约医疗机构办理签约手续。在非签约医疗机构发生的费用，不予报销。

                   淄博市医疗保障局