周村区人民政府办公室

关于做好2013年度新型农村合作

医疗工作的意见

 

各镇政府、街道办事处，经济开发区管委会，区政府有关部门，有关单位：

为进一步巩固完善我区新型农村合作医疗制度，切实提高农村群众医疗保障水平，按照上级要求，结合我区实际，现就做好全区2013年度新型农村合作医疗工作提出如下意见。

一、参合范围

辖区内常住农村户籍居民，以户为单位，全部参加新型农村合作医疗。农村户籍的中小学生和学龄前儿童应当随父母参加户籍所在地的新农合。

二、筹资标准

2013年人均筹资总额360元。具体标准为：

（一）各级财政对参合农民每人补助280元。

（二）农民个人缴纳资金每人80元。对农村特困户、五保户、残疾人和重点优抚对象实行参合资助，农村特困户、五保户的个人缴纳金由区财政承担；残疾人的个人缴纳金由区残联从残疾人就业保障金中每人资助20元、个人缴纳60元；重点优抚对象的个人缴纳金由区民政局从优抚医疗专项资金中支付。

（三）参合农民应当连续参合，凡符合条件而2012年未参合者，如申请重新加入，需补交2012年度全部参合资金300元/人（包括个人缴费和财政补助），并且不能追偿2012年度内发生的医疗费用。

三、补偿办法

新农合基金分为一般统筹基金和风险基金，一般统筹基金包括门诊统筹基金和住院统筹基金。

（一）风险基金。主要用于弥补医疗保险基金非正常超支造成的临时性周转困难，按3%的比例从基金筹集总额中提取，累计达到当年筹资额的10%后不再提取。

（二）门诊统筹基金。主要用于对参合农民当年发生的门诊费用和符合规定的慢性病及特殊病种诊治费用的补偿。

1、普通门诊医药费用报销在本镇卫生院和定点村卫生室进行，就诊结束后给予即时补偿。镇卫生院全部使用基本药物，非基本药物不予补偿。未实行微机网络化管理或一体化管理不到位的村卫生室不得作为门诊统筹定点医疗机构。

2、普通门诊补偿不设起付线，报销比例为50%，封顶线180元/人/年（定点村卫生室封顶线为60元/人/年，镇级定点医疗机构封顶线为180元/人/年）。

3、慢性病和特殊病种的申报、鉴定及发证按照《周村区新型农村合作医疗门诊慢性病及特殊病种补偿管理办法》（周卫字[2009]142号）执行，就诊医疗机构可选择一家区级定点医疗机构和一家镇级定点医疗机构。补偿起付线统一设定为200元，起付线以下部分不予补偿，起付线以上部分按60%的比例予以补偿，其中慢性病封顶线3000元/人/年，特殊病种封顶线10000元/人/年。

（三）住院统筹基金。主要用于参合农民住院医药费用的补偿。

1、报销比例：

（1）镇级定点医疗机构起付线统一为200元，实行分段补偿。起付线至1万元（含）报销比例为80%，1万元以上部分报销比例90%。

（2）区级定点医疗机构起付线统一为500元，实行分段补偿。起付线至5万元（含）报销比例为65%，5万元以上部分报销比例75%。

（3）市级定点医疗机构起付线统一为500元，报销比例为48%。

（4）省级及省外三级定点公立医疗机构起付线统一为1000元，报销比例为45%。

（5）省内其他区（县）级政府主办的定点公立医疗机构起付线统一为500元，报销比例为45%。

（6）中医药服务（不含中成药）补偿比例提高10%。

2、住院补偿起付线在可报销范围内的费用中扣减，并不予以补偿。参合农民在同一医院住院，一年内只扣除一次起付线。

3、镇级定点医疗机构报销药物目录执行基本药物目录，使用基本药物目录范围外药品的，不予补偿。区级及区级以上定点医疗机构执行《山东省新型农村合作医疗基本药物目录（2009年版）》，并将基本药物目录内药品全部纳入新农合报销范围。

4、每人每年住院医药费用累计补偿封顶线为15万元。

5、对农村孕产妇住院分娩实行定额补助，自然分娩及经阴助产每人补助500元，剖宫产每人补助800元。

6、对于新农合筹资缴费期后至下一个筹资缴费期之间新生儿发生的医疗费用，其母亲参合的可用其母亲的姓名享受新农合补偿政策。

7、国家确定的20类重大疾病，实行全省统一的新农合大病医疗保险制度，即由新农合基金为所有参合农民购买重大疾病商业医疗保险，其医疗费用经新农合报销后，再由商业保险公司按照重大疾病保险的规定进行补偿。重大疾病医疗保险的具体病种、用药目录、诊疗项目、就诊及补偿办法按照省有关规定执行。

8、在定点医疗机构全面推行以总额预付管理为主的支付方式，超出年度控制总额部分，新农合基金不予支付。新农合经办机构要进一步加强对定点医疗机构监管，规范服务行为，控制住院总费用、次均住院费用不合理增长。

（四）诊疗项目。执行《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》（鲁卫农卫发[2009]10号）。

四、补偿程序

（一）新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，各级各有关部门、单位要坚持公平、公正、公开的原则，不得擅自提高特殊人群的补偿比例。政府另行安排的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围。重大公共卫生服务项目和突发公共卫生事件涉及的病种（如农村孕产妇住院分娩等）应先执行专项补助，剩余部分中的医药费用再按新农合规定给予补偿。

（二）参合农民在联网的定点医疗机构就诊，普通门诊医药费用补偿由镇、村级定点医疗机构凭双联处方和新农合IC卡予以即时结报；门诊慢性病及特殊病种医药费用补偿时需携带慢性病（特殊病种）证、身份证复印件、处方及发票原件每季度到就诊的定点医疗机构予以结报；普通住院医药费用补偿由定点医疗机构予以即时结报；20种重大疾病医药费用补偿时需附住院病历首页及诊断证明，由定点医疗机构予以即时结报。

（三）参合农民在未联网的定点医疗机构住院，就医后凭定点医疗机构出具的诊断证明、住院病历首页、费用汇总清单、医院住院收费发票原件、身份证复印件及新农合IC卡回本镇（街道）新农合办补偿。

五、本意见由区新型农村合作医疗管理办公室负责解释。

六、本《意见》自2013年1月1日起实施，有效期一年，截止至2013年12月31日。

 

附件：省、市、区（县）级新农合定点医疗机构名单

 

 

 

周村区人民政府办公室

2013年1月3日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件

 

省、市、区（县）级新农合

定点医疗机构名单

 

一、省级新农合定点医疗机构：

山东省立医院

山东省千佛山医院

山东中医药大学附属医院

山东省胸科医院

山东省肿瘤医院

山东中医药大学第二附属医院

山东省医学影像学研究所

山东施尔明眼科医院

中国人民解放军济南军区总医院

济南军区第四五六医院

济南军区心血管病医院（研究所）

山东大学齐鲁医院

山东大学第二医院

山东省立医院（西院）

山东大学齐鲁儿童医院

潍坊医学院附属医院

滨州医学院附属医院

山东省皮肤病医院

山东省眼科医院

中国人民武装警察部队山东省总队医院

青岛眼科医院

山东省医学科学院附属医院

山东省交通医院

泰山医学院附属医院

济南市传染病医院

山东省妇产医院

济南市中心医院

济南市第四人民医院

山东红十字眼科医院

二、市级新农合定点医疗机构：

淄博市中心医院

淄博市第一医院

淄博市中医院

淄博市妇幼保健院

山东侨联医院

淄博市第四人民医院

淄博市第五人民医院

淄博市职业病防治院

淄博市第七人民医院

淄博市第八人民医院

淄博矿业集团中心医院

齐鲁石化医院集团中心医院

山东铝业公司医院

淄博化建医院

淄博颜山医院

中国人民解放军第一四八医院

淄博万杰肿瘤医院

淄博昌国医院

淄博市市级机关医院

淄博宝华中医院中医科、外科、骨科

淄博莲池医院妇科、产科

山东舜天矿业有限公司昆仑医院

淄博康明眼科医院

淄博高新（田氏）骨伤医院

三、全市互认的区（县）级新农合定点医疗机构：

（一）张店区：

张店区人民医院

张店区中医院

张店区第二人民医院

张店区妇幼保健院

（二）淄川区：

淄川区人民医院

淄川区中医院

淄川区妇幼保健院

（三）博山区：

博山区人民医院  

博山区中医院

博山区妇幼保健院  

博山区结核病防治所

（四）周村区：

周村区人民医院

周村区妇幼保健院

（五）临淄区：

临淄区人民医院

临淄区中医院

临淄区妇幼保健院

（六）桓台县：

桓台县人民医院

桓台县中医院

桓台县妇幼保健医院

桓台县结核病防治所

（七）高青县：

高青县人民医院

高青县第二人民医院

高青县妇幼保健院

高青县中医院

（八）沂源县：

沂源县人民医院

沂源县中医院

沂源县妇幼保健院