南郊镇中心卫生院家庭医生签约服务项目服务内容、责任医生、服务区域、联系电话

（一） 开展巡回医疗

1.定期到村卫生室，与村医、村委、村计生办协作完成家庭医生签约及居民健康档案管理工作，并对村民进行健康宣教。

2.积极开展健康教育，参加健康教育讲座，开展个性化健康指导，定期开展健康咨询及义诊活动。

3.对老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人、严重精神障碍患者，以及行动不便且确有需要的其它病患病者，根据需求和诊疗规范提供上门诊疗服务。

4.积极参与老年人健康体检，病为老年人面对面反馈健康体检结果，并开展个性化健康指导和中医体质辨识。

5.帮助农村居民选择适宜的就医路径，协助预约上级医院，推动建立基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。

6. 总结推广家庭医生参与疫情防控和医疗救治经验，在做好老年人、高血压和糖尿病患者等重点人群健康管理服务的基础上，持续提高网格内新冠病毒感染、流感、登革热、手足口病等传染病识别和处置能力。

（二）实施健康管理

 1.掌握农村居民健康基本情况和影响健康的主要因素，制定并落实有针对性的干预措施，结合家庭医生服务团队一对一诊疗服务及健康知识宣教，不断提高群众健康防病知识的普及率。

 2.落实好高血压、糖尿病伴并发症患者及高危孕产妇、体弱儿、65岁以上老年人保健等乡村医生尚难以独立完成的基本公共卫生服务工作。

3.对卫生院管理的直管人口的居民健康档案、老年人、高血压、糖尿病等重点人群和一般人群档案进行规范随访和管理。

4. 传播家庭健康管理理念。以老年人、高血压、糖尿病等患 者为核心，建立家庭和个人健康管理相结合的家庭医生签约服务模式。以家庭为单元，以家庭成员为主体，互相引导支撑，增强健康观念，践行健康行为，及时发现、监测、评估居家环境、家庭成员存在的健康危险因素，进行积极有效的预防、控制和管理，解决家庭成员身心方面的健康问题，有针对性地培养家庭健康“掌门人”，继而提高家庭整体健康素养和健康水平。

5. 依托三高之家、三高基地和三高中心开展三级协同管理。老年人根据新冠防控重点人群分级的红、黄、绿标准，分层制定个性化签约服务内容。

6. 在家庭体检计划制定、疫苗接种计划制定、家庭药箱管理指导、居家防跌倒指导、全员中医体质辨识、家庭养生药膳指导、居家艾炎或理疗康复指导、居家健康监测设备购买和使用指导等方面，制定专门服务清单，供以家庭为单位签约的居民选择纳入家庭服务包内容。

7. 做好家庭医生团队信息公开。各家庭医生团队要在村委广场或村卫生室显要位置和网格微信群等，公开家庭医生团队成员、专业和联系方式（电话、微信等），也可与社区网格员、民警等信息整合进行公开，方便群众需要时及时取得联系。

8. 定期公开家庭医生服务动态。家庭医生团队每月至少通过在社区张贴通知书和网格微信群发布消息两种形式，向辖区居民做好以下“十公开”。

①本月传统节气和养生保健 、重点关注疾病提醒。

②本月老年人（慢性病患者）体检和结果反馈工作安排。

③本月儿童免疫规划安排、成人疫苗供应情况和预约方式。

④本月健康教育、宣传日等活动安排和预约方式。

⑤本月针对签约居民、家庭、功能社区履约计划和巡诊工作安排。

⑥上月健康积分（健康达人）排名及总体兑换情况；上月签约居民主动健康咨询、主动健康监测和机构就诊、转诊情况。

⑦本月特色科室专家和上级医生坐诊安排。

⑧本机构最新开展或引进的特色技术、中医药适宜技术等。

⑨基本公共卫生服务、基本医疗和家庭医生签约服务相关政策宣传和提醒。

⑩群众关心和上级安排的其他事项。

（三）规范村卫生室服务

   1.加强培训与指导，推广中医适宜卫生技术，帮助乡村医生提升基本医疗卫生服务能力。

   2.督促卫生室规范实施基本药物制度，规范执行安全注射、消毒隔离、医疗文书、抗生素与激素应用、医疗废弃物处置等医疗规范和基本公共卫生服务规范，规范建立财务管理制度，规范提供医保门诊报销服务。

3. 家庭医生团队应携带智慧随访箱，提供建立健康档案、签约，接受血压、血糖检测等随访服务，有条件的服务点可以开展慢病长处方续方、健康教育活动。鼓励居民尤其是重点人群主动到服务点接受履约相关服务。